home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5530.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  67 lines
  1. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH INDIANA LIVING WILL AND
  2. LIFE-PROLONGING PROCEDURES ACT, INDIANA CODE 16-8-11-12 
  3.  
  4.          LIVING WILL DECLARATION OF Daniel Qualle 
  5.  
  6.  
  7.     Declaration made this __________ day of 
  8.  
  9. _________________ 19________. I ,Daniel Qualle, being at least
  10. eighteen (18) years old and of sound mind, willfully and
  11. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  12. artificially prolonged under the circumstances set forth below,
  13. and I declare: 
  14.  
  15.     If at any time I should have an incurable and irreversible
  16. injury, disease, or illness certified in writing to be a terminal
  17. condition by my attending physician, and my attending physician
  18. has determined that my death will occur in a short period of time,
  19. and the use of life-prolonging procedures would serve only to
  20. artificially prolong the dying process, I direct that such
  21. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  22. die naturally with only the provision of appropriate nutrition and
  23. hydration and the administration of medication and the performance
  24. of any medical procedure deemed necessary to provide me with
  25. comfort care or to alleviate pain. 
  26.  
  27.     In the absence of my ability to give directions regarding the use
  28. of such life prolonging delaying procedures, it is my intention
  29. that this declaration shall be honored by my family and physician
  30. as the final expression of my legal right to refuse medical or
  31. surgical treatment and accept the consequences of the refusal. 
  32.  
  33.     I understand the full import of this declaration. 
  34.  
  35.  
  36.  
  37. ________________________________________ Daniel Qualle 
  38.  City of Residence: Indianapolis 
  39.  County of Residence: Franklin 
  40.  State of Residence: Indiana 
  41.  
  42.  
  43.  
  44.  
  45.             Date: 
  46.     The declarant has been personally known to me and I believe him
  47. or her to be of sound mind. I did not sign the declarant's
  48. signature above for or at the direction of the declarant. I am not
  49. a parent, spouse, or child of the declarant. I am not entitled to
  50. any part of the declarant's estate or directly financially
  51. responsible for declarant's medical care. I am competent and at
  52. least eighteen (18) years old. 
  53.  
  54.  
  55.  
  56. Witness        _________________________________________________ 
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61. Witness        _________________________________________________ 
  62.  
  63.  
  64.  
  65. Date:    _______________________ 
  66.                            
  67.